ضض

نموذج خاص للرجال: لو كنت رجلا ومتزوجا

استبانة الأكاديمية الدولية خاصة للرجل المتزوج International Academy's Questionnaire for married man أخي الكريم Dear brother · صاحب الحالة هو الذي يشرح حالته ويجيب على أسئلة الاستبانة بنفسه، وأننا لن نسامح أحدا إن كتب هذه الاستبانة غيره أو جاوب عنه، وأن تكون الأجوبة بصدق وواقعية وليس خيالية أو وهمية. · وأنت إن شاء الله نحسبك والله سبحانه وتعالى هو حسيبك من الصادقين الصالحين المؤمنين ونذكرك فقط بأن الله سبحانه وتعالى يعلم خائنة الأعين وما تُخفي الصدور فهو سبحانه علام الغيوب وهو خير شاهداً على كلامك وعلى ما تكتبه. · علماً بأنها سوف تكون في غاية السرية ، حيث أن لكل حالة مرضية ملف سري خاص بها لدى الدكتور ولا يستطيع أحدا من أعضاء الأكاديمية الاطلاع عليها. This questionnaire belongs only to the patient himself. He is the only person who entitled to explain his case and answer the questions himself. We will not forgive anyone trying to answer the questions on behalf of the patient. The answers must be real and honest, not imaginary or delusive. We are sure that you-dear brother- is one from good and honest believers, but I just remember you that Allah Almighty is watching the treachery of the eyes and what breasts conceal. With the knowledge that all the information will be strictly confidential. Whereas each case has its own secret file with the doctor and no one from our Academy’s members could see it.
الرجاء تعبئة البيانات التالية Please fill in the following data
بعد الانتهاء من تعبئة النموذج قم بالضغط على زر الإرسال After finishing from filling in the questionnaire, press (send) bottom below * = حقل إلزامي – {Required Field}
الاسم الثنائي* : بدون ذكر الاسم الأول والأخير لن يتم تشخيص الحالة.		Bilateral Name *
البريد الالكتروني* :		E-mail *
الجنس:	ذكر Male أنثى Female	Gender: male/ female
البلد:		Country
المدينة:		City
العمر:		Age
الديانة:		Religion
الحالة الاجتماعية: [متزوج – مطلق]		Social status: ( married – divorcee)
رقم الجوال:اختياري ـ وذلك في حالة فقط إذا كان لديك الرغبة بالاستمرار ببرامج الدكتور المشرف، فقد يحتاج للتواصل معكم عبر برنامج الواتساب.		Your mobile no.: (not a mandatory choice, just in case if you want to continue the remedy with Doctor by Whatsapp)
هل أنت محافظ على الصلوات في أوقاتها؟		Are you maintaining the prayers in their time?
هل أنت محافظ على أذكار الصباح والمساء في وقتها؟		Are you maintaining Athkar in the morning and evening in their time?
هل تقرأ الأذكار بتركيز وتدبر أم بسرعة واستعجال وقراءة عادية؟		Do you read Athkar with concentration or not?
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن الكريم؟		Do you have a particular time for reading Qur’an everyday?
كم مدة الزواج؟		How long you have been married?
منذ متى بدأت الحالة؟ وهل تستمر طول الوقت أو في أوقات معينة؟		Since when the symptoms appear on you? And do the symptoms appear permanently or in particular times?
يرجى وصف الحالة بدقة:		Describe the case precisely
هل لديك مشاكل نفسية وتتناول أدوية نفسية أو تتعاطى أدوية تؤثر على جهاز العصبي؟ وما نوع الدواء وعدد مرات في اليوم.		Do you have psychological problems or take psychiatric drugs that affect your nervous system?……… (what kind of medicine and how many times does he take it everyday?)
هل تعاني من أي نوع من الأمراض النفسية التالية: الخوف الزائد عن حده / الخجل الزائد عن حده / الرهاب ـ الخوف ـ الاجتماعي / الصرع / الاكتئاب / نوبات الذعر / اليأس / اضطرابات التخاطب / القلق النفسي / التوتر النفسي / الوسوسة / الانفصام في الشخصية / الشذوذ النفسي / النسيان الزائد عن حده / عدم التركيز الزائد عن حده / توهم المرض		Do you suffer from psychological diseases such as: excessive fear- excessive shyness- social phobia- epilepsy- depression- panic attacks- despair)……………………..(speech disorder- anxiety- emotional stress- scrupulosity- schizophrenia- psychological abnormalities- forget a lot- lack of focus- disease suspicion…)
هل لديك تفكير بالشذوذ؟		Are you thinking about homosexual?
هل لديك تفكير بالجنس بكثرة؟		Are you thinking about sex frequently?
هل تشعر أثناء الجلوس في البيت أو المشي في خارج البيت بأن أحد يلاحقك أو يمشي بجانبك؟		Do you feel that someone is chasing you when you sit in the house or walk around?
هل تشاهد الأفلام الإباحية؟		Do you watch pornographic films?
هل تحب الاستماع للأغاني؟		Do you listening to music?
هل تشعر بالراحة في الحديث مع النساء من غير المحارم والتواصل معهن ولا تجد هذه الراحة مع الرجال؟		Do you feel comfortable when you speak to women and contact with them, and at the same time you do not feel this when you talk to men?
هل تنام منفردًا في الغرفة أم معك شخص آخر؟		Do you sleep alone in the room or with someone else?
هل تحلم بالتحرشات في المنام خاصة مع المحارم والأقارب؟		Do you dream about sexual harassment specially from relatives and close members of the family?
ما الأحلام المتكررة في المنام خاصة بالحيوانات أكرمكم الله (ثعابين – قطط – عقارب – أسود – نمور – جمال – كلاب…) :		What are the frequent dreams that you see about animals (snakes, cats, scorpions, lions, tigers, camels, dogs…etc.)
وهل تطاردك أم ماذا تقول لك في المنام؟ وكم عددها؟		Do these animals chase you or say something to you? And how many are they?
هل تحلم بأماكن كالحمامات أو المراحيض أو المقابر أو البحار أو المزابل….؟		Do you dream about places like toilets, tombs, seas or dumps…?
هل تحلم ببيوت قديمة أو مزارع…..؟		Do you dream about old houses or farms…?
هل ترى كوابيس عند النوم؟		Do you see nightmares while sleeping?
هل تحلم بالسقوط من مكان مرتفع؟		Do you see yourself falling from high place?
هل تحلم بأكل أو شرب ديدان أو حشرات أو قمامة أو نحوها أكرمكم الله؟		Do you see yourself eating or drinking dirty things like worms, insects, trash…etc.?
يرجى كتابة إن كنت تعاني من الأمراض العضوية التالية: الضغط – السكر – القولون – خفقان – آلام الظهر – آلام الرقبة – صداع – تنميل (وخز) في الأصابع – إغماء – صرع – تشنج – فقر الدم.. :		Write if you suffer from any of these physical diseases: pressure, diabetes, colon, palpitation, back pains, neck pains, headache, numbness in the extremities, syncope, epilepsy, spasm, anemia..
هل أنت فاقد للحنان والدفء العاطفي؟		Are you missing affection and emotional warmth?
هل ذهبت إلى ساحر – كاهن – مشعوذ أو اتصلت به؟ وماذا قال لك؟ وماذا كانت أسئلته؟		Did you go to a swindler or call him? What did he say to you? What were his questions?
هل تشاهد الأفلام المرعبة وأفلام الجن ونحوها؟		Do you watch horror films or films about jinn and so on?
هل تحس بكراهية للمنزل أو الوالدين أو أحدهما ولماذا؟ أرجو تفصيلها بدقة للأهمية		Do you hate the house, parents or one of them? Describe this in detail.
هل تحب العزلة عن الناس والانطواء والانعزال والابتعاد عن مشاركة الأهل في المعيشة؟		Do you prefer isolation and like to be alone than participating with your family?
هل تشعر بضيق أو اكتئاب أو حزن أو عدم رغبة في الحياة وليس هناك سبب معين لذلك؟		Do you feel depression, sad, unwillingness in life whereas there is no reason for that?
هل سبق أن ذهبت للراقي لأجل الرقية وشعرت مع الرقية بـ: رجفة – خوف – ضيق في صدر – صداع في الرأس – خفقان في القلب – رغبة في البكاء أو الضحك – مغص- آلام – طنين في الأذن – ألم يصل للكتف ثم لليدين ثم للأصابع أو ينزل للرجلين – أمور أخر اذكرها بالتفصيل:		Did you go to Sheikh who read Ruqiah on you? Did you feel during Roqiah: shiver, fear, narrowness in the chest, headache, palpitation, desire to cry or laugh, gripes, tinnitus, a pain from the shoulders to the hands and fingers or toes, other symptoms…mention them all.
بعد تطبيق برنامج الرقية: ما التحسن الذي حصل؟ هل تحسنت أو ازدت سوءًا أم لا يوجد تغير؟		After following the treatment of Ruqiah program, what was the improvement that happened to you? Did you improve, become worse, or has nothing change?
هل لديكم حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم؟		Do you have haraz or a written thing that you suspect that it contains talismans?
هل تنام أثناء سماع القرآن الكريم أو تتثاءب أو كليهما؟		Do you sleep or yawn during listening to Qur’an?
هل يوجد في الجسم كدمات أو حبوب أو دمامل (زرقاء أو خضراء ….)؟		Do your body has bruises, leather pills or boils?
هل شعرت بالدوار وغثيان وقيء واستفراغ مواد غير طبيعية في أشكالها أو ألوانها؟		Did you feel sick and vomit from seeing un-natural things because of its color or shape?
ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عليك والتي لاحظتها بنفسك؟		What are the Suras in Qur’an that affect you?
هل استخدمت الزيت المقروء – العسل المقروء – الماء المقروء – السدر…. وماذا شعرت معها؟		Did you use the (oil, honey, water) that has been read Qur’an on them, or Sedr? And what did you notice?
هل تخاف من الظلام أو لديك خوف من أي شي مثل عند النوم…..؟ أرجو ذكرها بدقة		Do you become afraid from darkness, sleeping alone or anything else? Mention it precisely.
ما رأي الطب ـ طبيب عضوي أو نفسي ـ في حالتك حاليا..ً بالتفصيل.		What did the (physical doctor) or (psychological doctor) say about your case?
هل تعاني من تغير أخلاقك أخلاقها وتعاملك مع الناس؟		Do you notice any change in your manner or morals?
هل تعاني من مشاكل في الرزق أو كثرة إسراف المال وتبذيره؟		Do you suffer from difficulties in gaining your livelihood or extravagance of your money?
هل هناك ثقل في العبادة؟		Is there any heaviness in performing worshipping?
هل تعاني من تعطيل الدراسة وعدم استطاعتك إكمالها أو صعوبة في التركيز والتذكر؟		Do you suffer from disability in your study or difficulty in concentration?
هل تعاني من فقدان الأصدقاء وترك الناس لك؟		Do you suffer from losing friends and people around you?
هل تعاني من مشاكل في الحوض مثل البروستات أو حرقان البول أو قطرات بعد البول…..؟		Do you suffer from problems in pelvis such as; prostate or burning sensation in urine…?
هل تشعر بعدم الرغبة بالزواج أو تحدث مشاكل عندما تتقدم لخطبة فتاة؟		Do you feel lack to desire to get marry or some problems appear as obstacles when you want to engage a girl?
هل تعاني من عدم الرغبة في المعاشرة الزوجية؟		Do you feel that you have no desire for marital cohabitation?
هل أنت تُلبي جميع طلبات زوجتك من غير مناقشة معها؟		Do you fulfill your wife’s needs without any discussions with her?
هل يحدث بينكما ـ الزوجة ـ مشاكل كثيرة جدا ولأتفه الأسباب؟		Do you have many problems with your wife for trivia reasons?
هل بينكما المودة والرحمة والمحبة والألفة….؟		Is there any love, familiarity or mercy between you and your wife?
هل تشعر بعدم الرغبة بالزوجة أو يأتيك كراهية ضدها لا شعوريا وإذا كنت خارج المنزل ترغب برؤيتها؟		Do you feel unaware that you hate your wife, and when you be out of the house; you miss her?
هل الزوجة كانت كثيرة المشاكل والطلبات…		Was your wife asking you to get her needs alot and creating problems?
هل لديك سرعة قذف غير طبيعي (بشرط ألا يكون سرعة القذف ناتج عن مرض عضوي ما)		Do you have problems in premature ejaculation (without any physical disease)?
هل يأتيك تفكير في العادة السرية بكثرة		Do you think a lot in wank?
هل زواجك تم بإرادتك شخصيا أم خارج عن إرادتك وبإرادة الآخرين ـ بغض النظر عن من هم الآخرين / تشعر بعدم رغبتك للزواج من هذه الزوجة ولكنك وافقت عليها بإرادة الآخرين.		Did your marriage happen by your own decision, or by the pressure of other people?
شيء إضافي تود ذكره:		Something else you want to mention
رمز التأكد Confirmation Code 7 + 4	اكتب رقم (11) في المربع.
بعد الانتهاء من تعبئة النموذج قم بالضغط على زر الإرسال بأعلى النموذج After finishing from filling in the questionnaire, press (send) bottom above (top of the form)

Please fill all requried fields.
عودة“; //تم إدخال كافة المعلومات المطلوبة بنجاح }else{ $header =”From: “.$v2.”\nMessage-ID: <" . md5(uniqid(time())) . "@" . $SERVER_NAME . ">\nMIME-Version: 1.0\nContent-type: text/html; charset=utf-8\nContent-transfer-encoding: 8bit\nDate: ” . date(“r”, time()) . “\nX-Priority: 3\nX-MSMail-Priority: Normal\nX-Mailer: PHP\n”; $msg = ”

الاسم الثنائي :	“.nl2br($v1).”
البريد الالكتروني :	“.nl2br($v2).”
الجنس :	“.$vv[3][$v3].”
البلد :	“.nl2br($v4).”
المدينة :	“.nl2br($v5).”
العمر :	“.nl2br($v6).”
الديانة :	“.nl2br($v7).”
الحالة الاجتماعية:	“.nl2br($v8).”
رقم الجوال :	“.nl2br($v9).”
هل أنت محافظ على الصلوات في أوقاتها؟	“.nl2br($v11).”
هل أنت محافظ على أذكار الصباح والمساء في وقتها؟	“.nl2br($v12).”
هل تقرأ الأذكار بتركيز وتدبر أم بسرعة واستعجال وقراءة عادية؟ :	“.nl2br($v13).”
هل لك ورد يومي من القرآن الكريم؟	“.nl2br($v45).”
كم مدة الزواج	“.nl2br($v14).”
منذ متى بدأت الحالة وهل تستمر طول الوقت أو في أوقات معينة؟ :	“.nl2br($v15).”
يرجى وصف الحالة بدقة :	“.nl2br($v16).”
هل لديك مشاكل نفسية وتتناول أدوية نفسية أو تتعاطى أدوية تؤثر على جهاز العصبي؟	“.nl2br($v47).”
هل تعاني أي نوع من الأمراض النفسية التالية	“.nl2br($v48).”
هل لديك تفكير بالشذوذ؟	“.nl2br($v49).”
هل لديك تفكير بالجنس بكثرة؟	“.nl2br($v50).”
هل تشعر أثناء الجلوس في البيت أو المشي في خارج البيت بأن أحد يلاحقك أو يمشي بجانبك؟	“.nl2br($v51).”
هل تشاهد الأفلام الإباحية؟	“.nl2br($v52).”
هل تحب الاستماع للأغاني؟	“.nl2br($v53).”
هل تشعر بالراحة في الحديث مع النساء من غير المحارم والتواصل معهن ولا تجد هذه الراحة مع الرجال؟	“.nl2br($v69).”
هل تنام منفردًا في الغرفة أم معك شخص آخر؟	“.nl2br($v54).”
هل تحلم بالتحرشات في المنام خاصة مع المحارم والأقارب؟	“.nl2br($v55).”
ما الأحلام المتكررة في المنام خاصة بالحيوانات أكرمكم الله (ثعابين – قطط – عقارب – أسود – نمور – جمال – كلاب…) :	“.nl2br($v17).”
وهل تطارده أم ماذا تقول له في المنام؟ وكم عددها؟ :	“.nl2br($v18).”
هل يحلم بأماكن كالحمامات أو المراحيض أو المقابر أو البحار أو المزابل….؟ :	“.nl2br($v19).”
هل يحلم / تحلم ببيوت قديمة أو مزارع…..؟	“.nl2br($v56).”
هل يرى / ترى كوابيس عند النوم؟ :	“.nl2br($v20).”
هل تحلم بالسقوط من مكان مرتفع؟ :	“.nl2br($v21).”
هل تحلم بأكل أو شرب ديدان أو حشرات أو قمامة أو نحوها أكرمكم الله؟ :	“.nl2br($v70).”
يرجى كتابة إن كان يعاني من الأمراض العضوية التالية: الضغط – السكر – القولون – خفقان – آلام الظهر – آلام الرقبة – صداع – تنميل (وخز) في الأصابع – إغماء – صرع – تشنج – فقر الدم.. :	“.nl2br($v22).”
هل هو/هي فاقد/فاقدة للحنان والدفء العاطفي؟ :	“.nl2br($v24).”
هل ذهبت إلى ساحر – كاهن – مشعوذ أو اتصلت به؟ وماذا قال لك؟ وماذا كانت أسئلته؟ :	“.nl2br($v25).”
هل يشاهد / تشاهد الأفلام المرعبة وأفلام الجن ونحوها؟ :	“.nl2br($v26).”
هل يحس / تحس بكراهية للمنزل أو الوالدين أو أحدهما ولماذا؟ أرجو تفصيلها بدقة للأهمية :	“.nl2br($v27).”
هل يحب / تحب العزلة عن الناس والانطواء والانعزال والابتعاد عن مشاركة الأهل في المعيشة؟ :	“.nl2br($v28).”
هل تشعر بضيق أو اكتئاب أو حزن أو عدم رغبة في الحياة وليس هناك سبب معين لذلك؟	“.nl2br($v58).”
هل سبق أن ذهبت للراقي وشعرت مع الرقية بـ: رجفة – خوف – ضيق في صدر – صداع في الرأس – خفقان في القلب – رغبة في البكاء – مغص- آلام – طنين في الأذن – ألم يصل للكتف ثم لليدين ثم للأصابع أو ينزل للرجلين – أمور أخر اذكرها بالتفصيل :	“.nl2br($v29).”
بعد تطبيق برنامج الرقية: ما التحسن الذي حصل؟ هل تحسنت أو ازداد سوءًا أم لا يوجد تغير؟ :	“.nl2br($v30).”
هل لديكم أو لديه / لديها حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم؟ :	“.nl2br($v31).”
هل ينام أثناء سماع القرآن الكريم أو يتثاءب أو كليهما؟ :	“.nl2br($v32).”
هل يوجد في الجسم كدمات أو حبوب أو دمامل (زرقاء أو خضراء ….)؟ :	“.nl2br($v33).”
هل شعر / شعرت بالدوار وغثيان وقيء واستفراغ مواد غير طبيعية في أشكالها أو ألوانها؟ :	“.nl2br($v34).”
ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عليه والتي لاحظته بنفسك؟ :	“.nl2br($v35).”
هل استخدمت الزيت المقروء – العسل المقروء – الماء المقروء – السدر…. وماذا شعرت معها؟ :	“.nl2br($v36).”
هل يخاف / تخاف من الظلام أو لديه خوف من أي شي مثل عند النوم…..؟ أرجو ذكرها بدقة :	“.nl2br($v37).”
ما رأي الطب ـ طبيب عضوي أو نفسي ـ في حالة إبنك / إبنتك حالياً بالتفصيل. :	“.nl2br($v38).”
هل يعاني / تعاني من تغير أخلاقه / أخلاقها وتعامله / تعاملها مع الناس؟	“.nl2br($v59).”
هل تعاني من مشاكل في الرزق أو كثرة إسراف المال وتبذيره؟	“.nl2br($v39).”
هل هناك ثقل في العبادة؟	“.nl2br($v40).”
هل تعاني من تعطيل الدراسة وعدم استطاعتك إكمالها أو صعوبة في التركيز والتذكر؟	“.nl2br($v41).”
هل تعاني من فقدان الأصدقاء وترك الناس لك؟	“.nl2br($v42).”
هل تعاني من مشاكل في الحوض مثل البروستات أو حرقان البول….؟	“.nl2br($v61).”
هل تشعر بعدم الرغبة بالزواج أو تحدث مشاكل عندما تتقدم لخطبة فتاة؟	“.nl2br($v62).”
هل تعاني من عدم الرغبة في المعاشرة الزوجية؟	“.nl2br($v63).”
هل أنت تُلبي جميع طلبات زوجتك من غير مناقشة معها؟	“.nl2br($v64).”
هل يحدث بينكما ـ الزوجة ـ مشاكل كثيرة جدا ولأتفه الأسباب؟	“.nl2br($v65).”
هل بينكما المودة والرحمة والمحبة والألفة….؟	“.nl2br($v71).”
هل تشعر بعدم الرغبة بالزوجة أو يأتيك كراهية ضدها لا شعوريا وإذا كنت خارج المنزل ترغب برؤيتها؟	“.nl2br($v72).”
هل الزوجة كانت كثيرة المشاكل والطلبات…	“.nl2br($v66).”
هل لديك سرعة قذف غير طبيعي (بشرط ألا يكون سرعة القذف ناتج عن مرض عضوي ما)	“.nl2br($v67).”
هل يأتيك تفكير في العادة السرية بكثرة	“.nl2br($v68).”
هل زواجك تم بإرادتك شخصيا أم خارج عن إرادتك وبإرادة الآخرين ـ بغض النظر عن من هم الآخرين	“.nl2br($v73).”
شيء إضافي تود ذكره :	“.nl2br($v44).”
عنوان الأي بي :	“.$_SERVER[‘REMOTE_ADDR’].”

“; mail($siteemail,$email_title,$msg,$header); header(“Location:”.$PHP_SELF.”?send=Done”); } } if($_GET[‘send’]==”Done” or $code){ ?>

ضض

اترك تعليقاً إلغاء الرد