الاسم كاملا للطفل Child's Full Name
البريد الالكتروني Email
البلد Country
المدينة City
العمر للطفل Child's Age
الديانة Religion
الترتيب بين إخوانه: ترتيبه / ترتيبها بين إخوانه /أخواته Ranking among his/her brothers/sisters
رقم جوال الأب:اختياري ـ وذلك في حالة فقط إذا كان لديكما الرغبة بالاستمرار ببرامج الدكتور المشرف ، فقد يحتاج للتواصل معكم عبر برنامج الواتساب. Father’s mobile No. - not a mandatory choice, just in case if you want to continue the remedy with Doctor by Whatsapp
يسكن مع......: يسكن مع [الوالدين – أحدهما - ........] Lives with:…. his/her parents- or one of them
هل تم تعليمه الصلاة؟ Does the child learn how to pray
هل يقوم أحد الوالدين بتحصينه صباحا ومساء يوميا؟ Does one of the parents maintain the child by reading Athkar in the morning and evening to him/her
هل تقرأ الأذكار على ابنك أو ابنتك بتركيز وتدبر أم بسرعة واستعجال وقراءة عادية؟ Do you read Athkar to your child with concentration or not
يرجى وصف الحالة بدقة: Describe the case precisely
ما الأحلام المتكررة في المنام خاصة بالحيوانات أكرمكم الله (ثعابين – قطط – عقارب – أسود – نمور – جمال – كلاب...): What are the frequent dreams that the child sees about animals: snakes, cats, scorpions, lions, tigers, camels, dogs…etc
وهل تطارده أم ماذا تقول له في المنام؟ وكم عددها؟ Do these animals chase the child or say something to him/her? And how many are they
هل يحلم بأماكن كالحمامات أو المراحيض أو المقابر أو البحار أو المزابل....؟ Does the child dream about places like toilets, tombs, seas or dumps…
هل يحلم ببيوت قديمة أو مزارع.....؟ Does the child see nightmares during sleep
هل يرى كوابيس عند النوم؟ Does your child see nightmares while sleeping
هل يحلم / تحلم بالسقوط من مكان مرتفع؟ Does the child see him/herself falling from high place
هل يحلم بأكل أو شرب ديدان أو حشرات أو قمامة أو نحوها أكرمكم الله؟ Does the child see himself eating or drinking dirty things like worms, insects, trash…etc
يرجى كتابة إن كان يعاني من الأمراض العضوية التالية: الضغط – السكر – القولون – خفقان – آلام الظهر – آلام الرقبة – صداع – تنميل (وخز) في الأصابع – إغماء – صرع – تشنج – فقر الدم..: Write if the child suffers from any of these physical diseases: pressure, diabetes, colon, palpitation, back pains, neck pains, headache, numbness in the extremities, syncope, epilepsy, spasm, anemia..
هل هناك مشاكل أسرية وتحدث أمام ابنك / ابنتك؟ Are there any family social problems that happen in front of him/her
هل هو/هي فاقد/فاقدة للحنان والدفء العاطفي؟ Is he/ she missing affection and emotional warmth
هل ذهبت إلى ساحر – كاهن – مشعوذ أو اتصلت به؟ وماذا قال لك؟ وماذا كانت أسئلته؟ Did you go to a swindler or call him? What did he say to you? What were his questions
هل يشاهد / تشاهد الأفلام المرعبة وأفلام الجن ونحوها؟ Does the child watch horror films or films about jinn and so on
هل يحس / تحس بكراهية للمنزل أو الوالدين أو أحدهما ولماذا؟ أرجو تفصيلها بدقة للأهمية Does the child hate the house , parents or one of them? Describe this in details
هل يحب / تحب العزلة عن الناس والانطواء والانعزال والابتعاد عن مشاركة الأهل في المعيشة؟ Does the child prefer isolation from people and like to be far from participating family
هل سبق له / لها أن ذهبت به / بها للراقي / راقية لأجل يرقيه / يرقيها برقية الشرعية وشعر مع الرقية بـ: رجفة – خوف - ضيق في صدر - صداع في الرأس - خفقان في القلب – رغبة في البكاء – مغص- آلام – طنين في الأذن – ألم يصل للكتف ثم لليدين ثم للأصابع أو ينزل للرجلين - أمور أخر اذكرها بالتفصيل Did you take the child to Sheikh who read Roqiah on him/her? Did he/she feel during Roqiah: shiver, fear, narrowness in the chest, headache, palpitation, desire to cry, gripes, tinnitus, a pain from the shoulders to the hands and fingers or toes, other symptoms?…mention them
بعد تطبيق برنامج الرقية: ما التحسن الذي حصل؟ هل تحسنت أو ازداد سوءًا أم لا يوجد تغير؟ After following the treatment of Ruqiah program, what was the improvement that happened to his/her? Did the child improve, become worse, or has nothing change
هل لديكم أو لديه / لديها حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم؟ Do you have haraz or a written thing that you suspect that it contains talismans
هل ينام أثناء سماع القرآن الكريم أو يتثاءب أو كليهما؟ Does the child sleep or yawn during listening to Qur’an
هل يوجد في الجسم كدمات أو حبوب أو دمامل (زرقاء أو خضراء ....)؟ Does his/her body has bruises, leather pills or boils
هل شعر / شعرت بالدوار وغثيان وقيء واستفراغ مواد غير طبيعية في أشكالها أو ألوانها؟ Did the child feel sick and vomit from seeing un-natural things because of its color or shape
ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عليه والتي لاحظته بنفسك؟ What are the Suras in Qur’an that affect him/her
هل استخدمت الزيت المقروء – العسل المقروء – الماء المقروء – السدر.... وماذا شعر/ت معها؟ Did you use the (oil, honey, water) that has been read Qur’an on him/her, or Sedr? And what did you notice
هل يخاف / تخاف من الظلام أو لديه خوف من أي شي مثل عند النوم.....؟ أرجو ذكرها بدقة Does the child become afraid from darkness or anything else? Mention it precisely
ما رأي الطب ـ طبيب عضوي أو نفسي ـ في حالة إبنك / إبنتك حالياً بالتفصيل. What did the (physical doctor) or (psychological doctor) say about your child’s case
هل إصابته / إصابتها بالمرض الآن منذُ ولادته / ولادتها أم بعد فترة من الزمن أصيب بالمرض؟ وكيف أصيب بالمرض؟ Did the child become sick after his birth or after a period of time? And how did he/she become sick
وهل لديه / لديها تشوهات خلقية؟ Does the child have birth defect
هل يحلم أحد الوالدين أو كلاهما بالحيوانات في المنام؟ وما هي؟ Do the parents or one of them see animals in dreams? What are they
هل أحد من الوالدين مصاب بمرض عضوي أو نفسي أو روحي؟ Is one of the parents having physical, psychological or spiritual disease
هل يتأثر أحد الوالدين عند قراءة الرقية عليه أو سماعها؟ Does one of the parents become affected while reading or listening Ruqiah
شيء إضافي تود ذكره Something else you want to mention
بعد الانتهاء من تعبئة النموذج قم بالضغط على زر (إرسال) وانتظر ظهور رسالة تؤكد إرسال النموذج
After finishing from filling in the questionnaire, press (send ) bottom. And wait until see confirming message
