الاسم كاملا للطفل son's / daughter's Full Name
البريد الالكتروني Email
البلد Country
المدينة City
عمر الابن / الابنة son's / daughter's Age
الديانة Religion
الترتيب بين إخوانه: ترتيبه / ترتيبها بين إخوانه /أخواته Ranking among his/her brothers/sisters
رقم جوال الأب: اختياري ـ وذلك في حالة فقط إذا كان لديكما الرغبة بالاستمرار ببرامج الدكتور المشرف ، فقد يحتاج للتواصل معكم عبر برنامج الواتساب. Father’s mobile No. - not a mandatory choice, just in case if you want to continue the remedy with Doctor by Whatsapp
يسكن مع......: يسكن مع [الوالدين – أحدهما - ........] Lives with:…. his/her parents- or one of them
هل تم تعليمه الصلاة؟ Does the son / daughter learn how to pray
هل يقوم أحد الوالدين بتحصينه صباحا ومساء يوميا؟ Does one of the parents maintain the son / daughter by reading Athkar in the morning and evening to him/her
هل تقرأ الأذكار على ابنك أو ابنتك بتركيز وتدبر أم بسرعة واستعجال وقراءة عادية؟ Do you read Athkar to your son / daughter with concentration or not
هل له / لها ورد يومي من تلاوة القرآن الكريم؟ Does your son / daughter has a particular time for reading Qur’an everyday
إن كانت الحالة أنثى وبالغة: هل هي محافظة على الحجاب الشرعي؟ If the case is a female child and she is an adult : Is she maintaining and keep wearing the Islamic Hijab
يرجى وصف الحالة بدقة: Describe the case precisely
هل لديه / لديها مشاكل نفسية ويتناول أدوية نفسية أو يتعاطى أدوية تؤثر على جهاز العصبي؟ وما نوع الدواء وعدد مرات في اليوم. Does your son / daughter has psychological problems or take psychiatric drugs that affect his/her nervous system? - what kind of medicine and how many times does he take it everyday
هل يعاني / تعاني أي نوع من الأمراض النفسية التالية: الخوف الزائد عن حده / الخجل الزائد عن حده / الرهاب ـ الخوف ـ الاجتماعي / الصرع / الاكتئاب / نوبات الذعر / اليأس / اضطرابات التخاطب / القلق النفسي / التوتر النفسي / الوسوسة / الانفصام في الشخصية / الشذوذ النفسي / النسيان الزائد عن حده / عدم التركيز الزائد عن حده / توهم المرض Does your son / daughter suffer from psychological diseases such as: excessive fear- excessive shyness- social phobia- epilepsy- depression- panic attacks- despair - speech disorder- anxiety- emotional stress- scrupulosity- schizophrenia- psychological abnormalities- forget a lot- lack of focus- disease suspicion…)
هل لديه / لديها تفكير بالشذوذ؟ Is he/she thinking about homosexual
هل لديه / لديها تفكير بالجنس بكثرة؟ Is he/she thinking about sex frequently
هل يشاهد / تشاهد الأفلام الإباحية؟ Does your son / daughter watch pornographic films
هل يحب / تحب الاستماع للأغاني؟ Does your son / daughter listening to music
هل يشعر / تشعر أثناء الجلوس في البيت أو المشي في خارج البيت بأن أحد يلاحقه أو يمشي بجانبه؟ Does he/she feel that someone is chasing him/her when he/she sits in the house or walks around
هل ينام / تنام منفردًا في الغرفة أم معه / معها شخص آخر؟ Does your son / daughter sleep alone in the room or with someone else
هل يحلم / تحلم بالتحرشات في المنام خاصة مع المحارم والأقارب؟ Does your son / daughter dream about sexual harassment specially from relatives and close members of the family
ما الأحلام المتكررة في المنام خاصة بالحيوانات أكرمكم الله (ثعابين – قطط – عقارب – أسود – نمور – جمال – كلاب...): What are the frequent dreams that the child sees about animals: snakes, cats, scorpions, lions, tigers, camels, dogs…etc
وهل تطارده أم ماذا تقول له في المنام؟ وكم عددها؟ Do these animals chase the son / daughter or say something to him/her? And how many are they
هل يحلم بأماكن كالحمامات أو المراحيض أو المقابر أو البحار أو المزابل....؟ Does the son / daughter dream about places like toilets, tombs, seas or dumps…
هل يحلم ببيوت قديمة أو مزارع.....؟ Does the son / daughter see nightmares during sleep
هل يرى كوابيس عند النوم؟ Does your son / daughter see nightmares while sleeping
هل يحلم / تحلم بالسقوط من مكان مرتفع؟ Does the son / daughter see him/herself falling from high place
هل يحلم بأكل أو شرب ديدان أو حشرات أو قمامة أو نحوها أكرمكم الله؟ Does the son / daughter see himself eating or drinking dirty things like worms, insects, trash…etc
يرجى كتابة إن كان يعاني من الأمراض العضوية التالية: الضغط – السكر – القولون – خفقان – آلام الظهر – آلام الرقبة – صداع – تنميل (وخز) في الأصابع – إغماء – صرع – تشنج – فقر الدم..: Write if the son / daughter suffers from any of these physical diseases: pressure, diabetes, colon, palpitation, back pains, neck pains, headache, numbness in the extremities, syncope, epilepsy, spasm, anemia..
هل هناك مشاكل أسرية وتحدث أمام ابنك / ابنتك؟ Are there any family social problems that happen in front of him/her
هل هو/هي فاقد/فاقدة للحنان والدفء العاطفي؟ Is he/ she missing affection and emotional warmth
هل ذهبت إلى ساحر – كاهن – مشعوذ أو اتصلت به؟ وماذا قال لك؟ وماذا كانت أسئلته؟ Did you go to a swindler or call him? What did he say to you? What were his questions
هل يشاهد / تشاهد الأفلام المرعبة وأفلام الجن ونحوها؟ Does the son / daughter watch horror films or films about jinn and so on
هل يحس / تحس بكراهية للمنزل أو الوالدين أو أحدهما ولماذا؟ أرجو تفصيلها بدقة للأهمية Does the son / daughter hate the house , parents or one of them? Describe this in details
هل يحب / تحب العزلة عن الناس والانطواء والانعزال والابتعاد عن مشاركة الأهل في المعيشة؟ Does the son / daughter prefer isolation from people and like to be far from participating family
هل تتعامل مع ابنك / ابنتك إذا أخطأ / أخطأت في أمر ما بالسب والشتم والضرب وكلمات قبيحة؟ أرجو ذكرها بصدق للأهمية If your son / daughter commits a mistake, do you deal with the situation by saying bad words to him/her, cursing him/her, hitting him/her…etc.? Answer this question sincerely for its importance
هل يتم توبيخ ابنك/ ابنتك أمام الأقارب أو الأصدقاء أو... إذا أخطا / أخطأت باستمرار أو أحيانا؟ أرجو ذكرها بصدق للأهمية Do you rebuke your son / daughter in front of the family and relatives? Answer this question sincerely for its importance
هل سبق له / لها أن ذهبت به / بها للراقي / راقية لأجل يرقيه / يرقيها برقية الشرعية وشعر مع الرقية بـ: رجفة – خوف - ضيق في صدر - صداع في الرأس - خفقان في القلب – رغبة في البكاء – مغص- آلام – طنين في الأذن – ألم يصل للكتف ثم لليدين ثم للأصابع أو ينزل للرجلين - أمور أخر اذكرها بالتفصيل Did you take the son / daughter to Sheikh who read Roqiah on him/her? Did he/she feel during Roqiah: shiver, fear, narrowness in the chest, headache, palpitation, desire to cry, gripes, tinnitus, a pain from the shoulders to the hands and fingers or toes, other symptoms?…mention them
بعد تطبيق برنامج الرقية: ما التحسن الذي حصل؟ هل تحسنت أو ازداد سوءًا أم لا يوجد تغير؟ After following the treatment of Ruqiah program, what was the improvement that happened to his/her? Did the son / daughter improve, become worse, or has nothing change
هل لديكم أو لديه / لديها حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم؟ Do you have haraz or a written thing that you suspect that it contains talismans
هل ينام أثناء سماع القرآن الكريم أو يتثاءب أو كليهما؟ Does the son / daughter sleep or yawn during listening to Qur’an
هل يوجد في الجسم كدمات أو حبوب أو دمامل (زرقاء أو خضراء ....)؟ Does his/her body has bruises, leather pills or boils
هل شعر / شعرت بالدوار وغثيان وقيء واستفراغ مواد غير طبيعية في أشكالها أو ألوانها؟ Did the son / daughter feel sick and vomit from seeing un-natural things because of its color or shape
ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عليه والتي لاحظته بنفسك؟ What are the Suras in Qur’an that affect him/her
هل استخدمت الزيت المقروء – العسل المقروء – الماء المقروء – السدر.... وماذا شعر/ت معها؟ Did you use the (oil, honey, water) that has been read Qur’an on him/her, or Sedr? And what did you notice
هل يخاف / تخاف من الظلام أو لديه خوف من أي شي مثل عند النوم.....؟ أرجو ذكرها بدقة Does the son / daughter become afraid from darkness or anything else? Mention it precisely
هل يعاني / تعاني من تغير أخلاقه / أخلاقها وتعامله / تعاملها مع الناس؟ Do you suffer from the change of your son's / daughter's manners
ما رأي الطب ـ طبيب عضوي أو نفسي ـ في حالة إبنك / إبنتك حالياً بالتفصيل. What did the (physical doctor) or (psychological doctor) say about your son's / daughter's case
هل إصابته / إصابتها بالمرض الآن منذُ ولادته / ولادتها أم بعد فترة من الزمن أصيب بالمرض؟ وكيف أصيب بالمرض؟ Did the son / daughter become sick after his birth or after a period of time? And how did he/she become sick
وهل لديه / لديها تشوهات خلقية؟ Does the son / daughter have birth defect
هل يحلم أحد الوالدين أو كلاهما بالحيوانات في المنام؟ وما هي؟ Do the parents or one of them see animals in dreams? What are they
هل أحد من الوالدين مصاب بمرض عضوي أو نفسي أو روحي؟ Is one of the parents having physical, psychological or spiritual disease
هل يتأثر أحد الوالدين عند قراءة الرقية عليه أو سماعها؟ Does one of the parents become affected while reading or listening Ruqiah
شيء إضافي تود ذكره Something else you want to mention
بعد الانتهاء من تعبئة النموذج قم بالضغط على زر (إرسال) وانتظر ظهور رسالة تؤكد إرسال النموذج
After finishing from filling in the questionnaire, press (send ) bottom. And wait until see confirming message
