الاسم كاملا Full Name
البريد الالكتروني Email
البلد Country
المدينة City
العمر Age
الديانة Religion
الحالة الاجتماعية [متزوج – مطلق] Social status: married - divorcee
هل أنت محافظ على الصلوات في أوقاتها؟ Are you maintaining the prayers in their time
هل أنت محافظ على أذكار الصباح والمساء في وقتها؟ Are you maintaining Athkar in the morning and evening in their time
هل تقرأ الأذكار بتركيز وتدبر أم بسرعة واستعجال وقراءة عادية؟ Do you read Athkar with concentration or not
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن الكريم؟ Do you have a particular time for reading Qur’an everyday
كم مدة الزواج How long you have been married
يرجى وصف الحالة بدقة: Describe the case precisely
هل لديك مشاكل نفسية وتتناول أدوية نفسية أو تتعاطى أدوية تؤثر على جهاز العصبي؟ وما نوع الدواء وعدد مرات في اليوم. Do you have psychological problems or take psychiatric drugs that affect your nervous system?......... what kind of medicine and how many times does he take it everyday
اذكر المرض الذي تعانيه من الأمراض النفسية التالية: الخوف الزائد عن حده / الخجل الزائد عن حده / الرهاب ـ الخوف ـ الاجتماعي / الصرع / الاكتئاب / نوبات الذعر / اليأس / اضطرابات التخاطب / القلق النفسي / التوتر النفسي / الوسوسة / الانفصام في الشخصية / الشذوذ النفسي / النسيان الزائد عن حده / عدم التركيز الزائد عن حده / توهم المرض Do you suffer from psychological diseases such as: excessive fear- excessive shyness- social phobia- epilepsy- depression- panic attacks- despair)……………………..(speech disorder- anxiety- emotional stress- scrupulosity- schizophrenia- psychological abnormalities- forget a lot- lack of focus- disease suspicion…)
هل لديك تفكير بالشذوذ؟ Are you thinking about homosexual
هل لديك تفكير بالجنس بكثرة؟ Are you thinking about sex frequently
هل تشعر أثناء الجلوس في البيت أو المشي في خارج البيت بأن أحد يلاحقك أو يمشي بجانبك؟ Do you feel that someone is chasing you when you sit in the house or walk around
هل تشاهد الأفلام الإباحية؟ Do you watch pornographic films
هل تحب الاستماع للأغاني؟ Do you listening to music
هل تشعر بالراحة في الحديث مع النساء من غير المحارم والتواصل معهن ولا تجد هذه الراحة مع الرجال؟ Do you feel comfortable when you speak to women and contact with them, and at the same time you do not feel this when you talk to men
هل تنام منفردًا في الغرفة أم معك شخص آخر؟ Do you sleep alone in the room or with someone else
هل تحلم بالتحرشات في المنام خاصة مع المحارم والأقارب؟ Do you dream about sexual harassment specially from relatives and close members of the family
ما الأحلام المتكررة في المنام خاصة بالحيوانات أكرمكم الله (ثعابين – قطط – عقارب – أسود – نمور – جمال – كلاب...) : What are the frequent dreams that you see about animals: snakes, cats, scorpions, lions, tigers, camels, dogs…etc
وهل تطاردك أم ماذا تقول لك في المنام؟ وكم عددها؟ Do these animals chase you or say something to you? And how many are they
هل تحلم بأماكن كالحمامات أو المراحيض أو المقابر أو البحار أو المزابل....؟ Do you dream about places like toilets, tombs, seas or dumps…
هل تحلم ببيوت قديمة أو مزارع.....؟ Do you dream about old houses or farms...
هل ترى كوابيس عند النوم؟ Do you see nightmares while sleeping
هل تحلم بالسقوط من مكان مرتفع؟ Do you see yourself falling from high place
هل تحلم بأكل أو شرب ديدان أو حشرات أو قمامة أو نحوها أكرمكم الله؟ Do you see yourself eating or drinking dirty things like worms, insects, trash…etc
يرجى كتابة إن كنت تعاني من الأمراض العضوية التالية: الضغط – السكر – القولون – خفقان – آلام الظهر – آلام الرقبة – صداع – تنميل (وخز) في الأصابع – إغماء – صرع – تشنج – فقر الدم.. : Write if you suffer from any of these physical diseases: pressure, diabetes, colon, palpitation, back pains, neck pains, headache, numbness in the extremities, syncope, epilepsy, spasm, anemia..
هل أنت فاقد للحنان والدفء العاطفي؟ Are you missing affection and emotional warmth
هل ذهبت إلى ساحر – كاهن – مشعوذ أو اتصلت به؟ وماذا قال لك؟ وماذا كانت أسئلته؟ Did you go to a swindler or call him? What did he say to you? What were his questions
هل تشاهد الأفلام المرعبة وأفلام الجن ونحوها؟ Do you watch horror films or films about jinn and so on
هل تحس بكراهية للمنزل أو الوالدين أو أحدهما ولماذا؟ أرجو تفصيلها بدقة للأهمية Do you hate the house, parents or one of them? Describe this in detail
هل تحب العزلة عن الناس والانطواء والانعزال والابتعاد عن مشاركة الأهل في المعيشة؟ Do you prefer isolation and like to be alone than participating with your family
هل تشعر بضيق أو اكتئاب أو حزن أو عدم رغبة في الحياة وليس هناك سبب معين لذلك؟ Do you feel depression, sad, unwillingness in life whereas there is no reason for that
هل سبق أن ذهبت للراقي لأجل الرقية وشعرت مع الرقية بـ: رجفة – خوف - ضيق في صدر - صداع في الرأس - خفقان في القلب – رغبة في البكاء أو الضحك – مغص- آلام – طنين في الأذن – ألم يصل للكتف ثم لليدين ثم للأصابع أو ينزل للرجلين - أمور أخر اذكرها بالتفصيل: Did you go to Sheikh who read Ruqiah on you? Did you feel during Roqiah: shiver, fear, narrowness in the chest, headache, palpitation, desire to cry or laugh, gripes, tinnitus, a pain from the shoulders to the hands and fingers or toes, other symptoms…mention them all
بعد تطبيق برنامج الرقية: ما التحسن الذي حصل؟ هل تحسنت أو ازدت سوءًا أم لا يوجد تغير؟ After following the treatment of Ruqiah program, what was the improvement that happened to you? Did you improve, become worse, or has nothing change
هل لديكم حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم؟ Do you have haraz or a written thing that you suspect that it contains talismans
هل تنام أثناء سماع القرآن الكريم أو تتثاءب أو كليهما؟ Do you sleep or yawn during listening to Qur’an
هل يوجد في الجسم كدمات أو حبوب أو دمامل (زرقاء أو خضراء ....)؟ Do your body has bruises, leather pills or boils
هل شعرت بالدوار وغثيان وقيء واستفراغ مواد غير طبيعية في أشكالها أو ألوانها؟ Did you feel sick and vomit from seeing un-natural things because of its color or shape
ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عليك والتي لاحظتها بنفسك؟ What are the Suras in Qur’an that affect you
هل استخدمت الزيت المقروء – العسل المقروء – الماء المقروء – السدر.... وماذا شعرت معها؟ Did you use the (oil, honey, water) that has been read Qur’an on them, or Sedr? And what did you notice
هل تخاف من الظلام أو لديك خوف من أي شي مثل عند النوم.....؟ أرجو ذكرها بدقة Do you become afraid from darkness, sleeping alone or anything else? Mention it precisely
ما رأي الطب ـ طبيب عضوي أو نفسي ـ في حالتك حاليا..ً بالتفصيل. What did the (physical doctor) or (psychological doctor) say about your case
هل تعاني من تغير أخلاقك أخلاقها وتعاملك مع الناس؟ Do you notice any change in your manner or morals
هل تعاني من مشاكل في الرزق أو كثرة إسراف المال وتبذيره؟ Do you suffer from difficulties in gaining your livelihood or extravagance of your money
هل هناك ثقل في العبادة؟ Is there any heaviness in performing worshipping
هل تعاني من تعطيل الدراسة وعدم استطاعتك إكمالها أو صعوبة في التركيز والتذكر؟ Do you suffer from disability in your study or difficulty in concentration
هل تعاني من فقدان الأصدقاء وترك الناس لك؟ Do you suffer from losing friends and people around you
هل تعاني من مشاكل في الحوض مثل البروستات أو حرقان البول أو قطرات بعد البول.....؟ Do you suffer from problems in pelvis such as; prostate or burning sensation in urine…
هل تشعر بعدم الرغبة بالزواج أو تحدث مشاكل عندما تتقدم لخطبة فتاة؟ Do you feel lack to desire to get marry or some problems appear as obstacles when you want to engage a girl
هل تعاني من عدم الرغبة في المعاشرة الزوجية؟ Do you feel that you have no desire for marital cohabitation
هل أنت تُلبي جميع طلبات زوجتك من غير مناقشة معها؟ Do you fulfill your wife’s needs without any discussions with her
هل يحدث بينكما ـ الزوجة ـ مشاكل كثيرة جدا ولأتفه الأسباب Do you have many problems with your wife for trivia reasons
هل بينكما المودة والرحمة والمحبة والألفة....؟ Is there any love, familiarity or mercy between you and your wife
هل تشعر بعدم الرغبة بالزوجة أو يأتيك كراهية ضدها لا شعوريا وإذا كنت خارج المنزل ترغب برؤيتها؟ Do you feel unaware that you hate your wife, and when you be out of the house; you miss her
هل الزوجة كانت كثيرة المشاكل والطلبات... Was your wife asking you to get her needs alot and creating problems
هل لديك سرعة قذف غير طبيعي (بشرط ألا يكون سرعة القذف ناتج عن مرض عضوي ما) Do you have problems in premature ejaculation (without any physical disease)
هل يأتيك تفكير في العادة السرية بكثرة Do you think a lot in wank
هل زواجك تم بإرادتك شخصيا أم خارج عن إرادتك وبإرادة الآخرين ـ بغض النظر عن من هم الآخرين / تشعر بعدم رغبتك للزواج من هذه الزوجة ولكنك وافقت عليها بإرادة الآخرين. Did your marriage happen by your own decision, or by the pressure of other people
شيء إضافي تود ذكره Something else you want to mention
بعد الانتهاء من تعبئة النموذج قم بالضغط على زر (إرسال) وانتظر ظهور رسالة تؤكد إرسال النموذج
After finishing from filling in the questionnaire, press (send ) bottom. And wait until see confirming message
